Vėžio gydymo paramos fondas

Esminis Vėžio gydymo paramos fondo (toliau – Fondas) uždavinys – tikslinės paramos reikiamam efektyviam vaistui, kurio nekompensuoja valstybė, teikimas onkologine liga sergančiam žmogui.

ŠIUO METU PRAŠYMŲ ANKETŲ NEBEPRIIMAME, DĖL DIDELIO BESIKREIPIANČIŲ SKAIČIAUS

Prašome, susipažinti ir atsakyti į klausimus, kurių atsakymai padės geriau mums suvokti situaciją ir, kuo skubiau Jums padėti:

Vardas, pavardė

Gimimo data

Gyvenamoji vieta – rajonas/miestas/gatvė/namo ir buto numeris

Kontaktinis telefonas

Elektroninis adresas

Kokia onkologine liga sergate

Diagnozės nustatymo data

Kas yra Jūsų gydantis onkologas – vardas/pavardė/miestas/ligoninė

Kokį gydymą esate gavęs (-usi)

Kokio gydymo ar vaisto Jūs negaunate arba siekiate gauti?

Kokia apytikslė suma reikalinga Jūsų tolimesniam gydymui?

Kokios dar pagalbos Jums reiktų?

Ar esate prašęs (- iusi) paramos ar gydymo VLK ir (ar) kitose institucijose ar panašiuose fonduose?
TaipNe

Ar esate jau gavęs panašią paramą?
TaipNe

Ar galėsite, reikalui esant, pateikti savo šeimos biudžeto mėnesio ar metų pagrindines pajamas ir išlaidas?
TaipNe

ŠIUO METU PRAŠYMŲ ANKETŲ NEBEPRIIMAME, DĖL DIDELIO BESIKREIPIANČIŲ SKAIČIAUS

Pasirašydami šią anketą, Jūs patvirtinate, kad sutinkate, jog Jūsų aukščiau išvardintus asmens duomenis Fondas tvarkys, įskaitant perdavimą Jus gydančiam gydytojui ir (ar) kitiems sveikatos priežiūros specialistams ir (ar) susijusioms įstaigoms paramos Jums gavimo tikslais tol, kol Jums bus (jei bus) suteikta parama arba iki kol Jūs atšauksite savo sutikimą arba pageidavimą gauti paramą.

Informacija, kurią jūs pateikiate Fondui, su Jūsų atskiru sutikimu, esant reikalui, gali būti viešinama kitoms trečiosioms pusėms Fondo veiklos uždaviniams ir tikslams įgyvendinti.

Anketa